- お名前(必須)
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- 生年月日(必須)
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- 年齢(必須)
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- 性別(必須)
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- 国籍(必須)
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※外国籍の方はパスポート・登録証明書及び住民登録原票記載事項証明書が必要です。
なお、住民登録期間が残り6ヶ月必要となります。
- 現住所(必須)
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- 郵便番号
- 都道府県
- 住所
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※郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください。
「番地」「号」などの字を略さず、住民票に記載されているとおりに記入をお願いします。
- 住民票住所
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- 郵便番号
- 都道府県
- 住所
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※現住所と住民票の住所が異なる場合のみ ご記入ください。
- お電話番号（本人）(必須)
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- お電話番号（緊急連絡先）(必須)
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※念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご入力ください。
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- 電話連絡可能時間帯
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- メールアドレス(必須)
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- ご職業(必須)
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- 学校名
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※学生の方はご記入ください。
- 取得希望車種(必須)
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※車種がわからない場合はお問い合わせください。
※間違った車種でお申込し、教習を開始してしまった場合は、再入所もしくは車種変更手数料がかかります。
- 限定解除
-
- ペーパードライバー講習 外国免許切り替え
-
希望車種
- ドローンとの並行教習の希望
-
ドローンの詳細、お申込み先はドローン教習所銚子大洋校のホームページを確認下さい
※別途ドローンのお申込みも必要です。
※自動車＋ドローン以外の組み合わせ不可
※ご本人様のみご利用になれます。
- 所持免許
-
※お手元にある免許証を確認しながら、チェックをお願いします。
- 所持免許有効期限(必須)
-
※免許をお持ちの方は必ずご入力下さい
- 免許履歴(必須)
-
過去に免許を取得したことがある。
- (必須)
-
過去に行政処分を受けたことがある。
- 身体要件(必須)
-
視力は右0.3左0.3両0.7以上ある。
- (必須)
-
突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある。
- (必須)
-
身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある。
- (必須)
-
適性相談を受けた。
- 新型コロナウィルス感染拡大防止に関しての事前確認事項(必須)
-
ご本人について
過去１週間以内に体調不良（咳・喉の痛み、及び37.5度以上の体温）があった
- (必須)
-
ご家族や同居人について
過去１週間以内に家族や同居人でコロナ感染または濃厚接触者がいた
- 誓約事項(必須)
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申込から入所までに上記のいずれかに該当する場合、感染予防のため、入所をお断りすることを了解する
- (必須)
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原則として、体調不良時の教習受講等は遠慮頂くことを了解する
- (必須)
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通学時には必ず不織布マスクをご持参、教習所施設内では常時着用して頂くことを了解する
- (必須)
-
マスク着用など当教習所の指示に従わなかった場合、退所及び損害賠償を請求する場合があることを了解する
- (必須)
-
事前確認事項に虚偽があった場合、退所及び損害賠償を請求されることを了解する
- 入所希望時期
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※日付をご記入下さい
※R5年5月27日、R5年6月14日は入所式の実施がございません。
- 予約コースの希望(必須)
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- 科学大生限定スペシャルプラン
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＊現在千葉科学大学に在籍中の方限定
＊各パッケージの詳細はこちら
- 通学交通手段
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※送迎バス・個別送迎は、https://choshitaiyo-ds.com/schedule/index.html
※電車でゴーゴーキャンペーンは、こちらをご覧ください。
- お支払い方法(必須)
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各お支払い方法の説明はコチラでご確認ください。
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*「頭金を設定し残額をローン」をご選択の場合、頭金の支払方法を選択ください。
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*「頭金を設定し残金をローン」 を選択の場合、頭金の設定額を以下にご記入ください。
※ご記入がない場合は全額でのローン審査となりますのでご注意ください。
- オンデマンド学科教習 利用規約及び受講申込書の確認
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※ 2023年1月よりスタートしております
※ 一部学科については対面で実施します
- 当校を何でお知りになりましたか(必須)
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- 当校を知った理由詳細(複数可)
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