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お名前(漢字)(必須)
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【外国籍の方】
※外国籍の方はパスポート・外国人登録カードが必要です。なお、パスポート・外国人登録カード等の期限が9か月未満の方は、お申し込み前にあらかじめご相談ください。

住民票住所(必須)
郵便番号
都道府県
住所
現住所

住民票の住所と異なる場合のみ、ご入力ください

郵便番号
都道府県
住所

※郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください。

電話番号(本人)(必須)
- -
電話番号(緊急連絡先)(必須)

※念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご入力下さい。

- -
メールアドレス(必須)

「info@choshitaiyo-ds.com」からのメールが受信可能なアドレスをご記入下さい
(Gmailなどパソコンのメールアドレスをおすすめします)
※拒否設定等されている方は、事前に解除をお願いします

ご職業(必須)
免許取得について(必須)
行政処分(必須)

行政処分について】←こちらを確認しましたか

入所前の確認事項(必須)

これまでどこかの教習所に通い、諸事情により卒業ができなかった

管理者の判断で入所にそぐわない場合は、入所をお断りする場合があります

入所希望目安(必須)

ご希望の入所目安をお選びください。
※電話でエクスプレスコースを仮予約済みの方は、「エクスプレス」をお選びください。

※入所希望は「目安」として承っております。正式な入所日は、ご入金確認またはローン審査通過後に、当校より改めてご案内いたします。
※エクスプレスコース・普通二種の方は、あらかじめ入所日が決まっております。
※申込日の翌日に入所することはできません。あらかじめご了承ください。

★入所希望時期(必須)

ご希望の入所希望時期をお選びください。
※エクスプレスコースや普通二種の方で、事前に入所日が確定している場合は、その入所予定月をご選択下さい

※入所希望は「目安」として承っております。正式な入所日は、ご入金確認またはローン審査通過後に、当校より改めてご案内いたします。
※エクスプレスコース・普通二種の方は、あらかじめ入所日が決まっております。
※申込日の翌日に入所することはできません。あらかじめご了承ください。

入所希望(曜日)(必須)

ご希望の入所曜日をお選びください。
入所式は毎週水・土曜日、普通二種は日曜日となります。
※電話でエクスプレスコースを仮予約済みの方は、「エクスプレス」をお選びください。

取得希望車種(必須)

※車種がわからない場合はお問い合わせください。
※間違った車種でお申込し、教習を開始してしまった場合は、再入所もしくは車種変更手数料がかかります。

所持免許(必須)
所持免許有効期限

※免許をお持ちの方は必ずご入力下さい

予約コースの希望(必須)
科学大生限定スペシャルプラン

*現在千葉科学大学に在籍中の方のみご選択下さい
*各パッケージの詳細はこちら

※「#友情しか勝たん‼」は、お友達と同日に入所する必要があります。そのためお名前を必ずご入力ください

お支払い方法(必須)

各お支払い方法の説明はこちらでご確認下さい。
※会社請求の方は、質問・備考欄にてその旨お知らせください。

※頭金の入力が無い場合、全額ローン審査となります。

通学手段(必須)

送迎についてはこちらをご確認下さい。

医師、看護師、准看護師の資格(必須)

医師・看護師・准看護師の資格をお持ちの方は応急救護教習が免除となりますので、証明となる免許証の原本をお持ちください

紹介者氏名または紹介企業名

紹介割・家族割・職員割をご希望の方は必ずご入力下さい

※紹介者名の記入がない場合、割引適用できません。
※お申し込み後の割引適用はできかねますので、あらかじめご了承ください。
※ご入力いただいた紹介者様の確認が取れない場合は、割引を適用できません。

オンデマンド学科教習 利用規約及び受講申込書の確認(必須)

↓こちらをご確認下さい
オンデマンド学科教習 利用規約及び受講申込書

※オンデマンド受講に不都合等がある場合は、予め教習所受付までご相談ください。
※一部学科については対面で実施します
※未確認の場合、後ほどお電話または入所日に確認をさせて頂くことがあります。

視力について(必須)

希望車種の視力条件を満たしていますか?

※視力条件は、各車種ページでご確認ください

適性相談について(必須)

病気や障がいをお持ちの方は、必ず事前に住民票所在地の運転免許センターにて、適性相談を受けてください。

突然意識を失うなど運転に支障のある持病、身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある方は、必ず事前に住民票所在地の運転免許センターにて、適性相談を受けてください。

ウイルス感染防止に関しての確認事項(1)(必須)

●ご本人について
入所日確定後、入所までの1週間以内に体調不良(咳・喉の痛み、及び37.5度以上の体温)があった場合、必ず事前にご相談いただくことを理解しました

ウイルス感染防止に関しての確認事項(2)(必須)

●ご家族や同居人について
入所日確定後、入所1週間前までにご家族・同居人でウイルス感染者が出た場合は、必ず事前にご相談いただくことを理解しました

ウイルス感染防止に関しての確認事項(3)(必須)

原則として、体調不良時の教習受講等は遠慮頂くことを了解する

暴力団・暴力団関係者・その他反社会的勢力との関わり(必須)

虚偽の回答をされた場合は、発覚した時点で即時「予約の取り消し」や「入校後は退校」扱いといたします。

当校を何でお知りになりましたか(必須)

リピート割をご希望の方は必ず「以前に卒業した」をチェックしてください

質問・備考

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