WEBお申し込み

この度は、「銚子大洋自動車教習所」をお選びいただきありがとうございます! 
お申し込みを頂く方は下記を必ずご確認の上、フォームよりお申込みをお願い致します。

なお、過去または現在で無免許運転・免許の取消・免許の停止等の行政処分のある方は、
必ずお申し込みより前に教習所へお電話にてご連絡いただき事前にお申し出下さい

この度は「WEB運転免許取得の申し込み」をご検討頂きましてありがとうございます。 
お申し込みを頂く方は下記を必ずご確認の上、フォームよりお申込みをお願い致します。


なお、過去または現在で行政処分のある方は、必ず
お申し込みより前に教習所へお電話で申し出下さい

お名前(漢字)(必須)
フリガナ(必須)
生年月日(必須)
年齢(必須)
性別(必須)
国籍(必須)

※外国籍の方はパスポート・外国人登録カードが必要です。なお、パスポート・外国人登録カード等の期限が9か月未満の方は、お申し込み前にあらかじめご相談ください。

現住所(必須)
郵便番号
都道府県
住所

※郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください。

住民票住所
郵便番号
都道府県
住所
電話番号(本人)(必須)
- -
電話番号(緊急連絡先)(必須)

※念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご入力下さい。

- -
電話連絡可能時間帯
メールアドレス(必須)

「info@choshitaiyo-ds.com」からのメールが受信可能なアドレスをご記入下さい
(Gmailなどパソコンのメールアドレスをおすすめします)
※拒否設定等されている方は、事前に解除をお願いします

ご職業(必須)
取得希望車種(必須)

※車種がわからない場合はお問い合わせください。
※間違った車種でお申込し、教習を開始してしまった場合は、再入所もしくは車種変更手数料がかかります。

ドローンとの並行教習の希望(必須)

ドローンの詳細、お申込み先はドローン教習所銚子大洋校のホームページを確認下さい

※別途ドローンのお申込みも必要です。

所持免許(必須)
所持免許有効期限

※免許をお持ちの方は必ずご入力下さい

行政処分(必須)

行政処分について

身体要件(1)(必須)

視力は右0.3左0.3両0.7以上ある。

身体要件(2)(必須)

突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある。

身体要件(3)(必須)

身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある。

身体要件(4)(必須)

適性相談を受けた。

新型コロナウィルス感染防止に関しての確認事項(1)(必須)

ご本人について
過去1週間以内に体調不良(咳・喉の痛み、及び37.5度以上の体温)があった

新型コロナウィルス感染防止に関しての確認事項(2)(必須)

ご家族や同居人について
過去1週間以内に家族や同居人でコロナ感染または濃厚接触者がいた

新型コロナウィルス感染防止に関しての確認事項(3)(必須)

原則として、体調不良時の教習受講等は遠慮頂くことを了解する

新型コロナウィルス感染防止に関しての確認事項(4)(必須)

通学時には必ず不織布マスクをご持参、教習所施設内では常時着用して頂くことを了解する

入所希望時期

入所式は毎週水・土曜日、普通二種は日曜日となります

※日付のご入力がない場合は、最短入所日をご案内致します

予約コースの希望(必須)
科学大生限定スペシャルプラン

*現在千葉科学大学に在籍中の方のみご選択下さい
*各パッケージの詳細はこちら

通学手段(必須)

送迎についてはこちらをご確認下さい。

お支払い方法(必須)

各お支払い方法の説明はこちらでご確認下さい。

※頭金の入力が無い場合、全額ローン審査となります。

頭金のお支払い方法

*「頭金を設定し残額をローン」をご選択された方のみ、ご選択下さい。

オンデマンド学科教習 利用規約及び受講申込書の確認(必須)

↓こちらをご確認下さい
オンデマンド学科教習 利用規約及び受講申込書

※オンデマンド受講に不都合等がある場合は、予め教習所受付までご相談ください。 ※一部学科については対面で実施します
※未確認の場合、後ほどお電話または入所日に確認をさせて頂くことがあります。

当校を何でお知りになりましたか(必須)
過去10年以内に当校をご卒業された方

リピート割のご希望の方は必ずご入力下さい。

※卒業年がわからない場合は空白でも構いません。
※ご本人様のみご利用できます。
※ご入力が無い、照会確認が取れない場合は、割引適用になりません。
※リピート割は、一括割のみと併用可能です。

紹介者氏名または紹介企業名
ご自身以外に同日入所される方のお名前
質問・備考