お問い合わせ

この度は「WEB運転免許取得の申し込み」をご検討頂きましてありがとうございます。

お申し込みを頂く方は　　　　


・規約事項
・支払い方法について
・入所手続きについて
・当教習所で免許取得をお考えの外国籍の方へ


※2022年6月1日より料金改定のお知らせ
※二輪車の入所についてのお知らせ


を必ずご確認の上、下記フォームよりお申込みをお願い致します。


*は必須項目です。　


お名前（漢字）

※

お名前（フリガナ）

※

生年月日

※

元号/月/日　（昭和・平成ｙｙ/ｍｍ/ｄｄ）
年齢

※

 歳
性別

※

　男性
　女性
国籍

※　＊外国籍の方はパスポート・登録証明書及び住民登録原票記載事項証明書が必要です。　なお、住民登録期間が残り6ヶ月必要となります。

　日本
　日本以外
現住所郵便番号

※

現住所

※　＊郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください。「番地」「号」などの字を略さず、住民票に記載されているとおりに記入をお願いします。

都道府県
ご住所
住民票住所郵便番号

※

住民票住所

＊現住所と住民票の住所が異なる場合のみ　ご記入ください。

都道府県
ご住所
お電話番号1（本人）

※　携帯電話など確実に連絡の取れる番号をハイフン（-）を入れてご入力ください。

お電話番号2（家族）

＊念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご入力ください。

電話連絡可能時間帯


メールアドレス

※


「info@choshitaiyo-ds.com」からのメールが受信可能なアドレスをご記入ください(Gmailなどパソコンのメールアドレスをおすすめします)
※docomoなど携帯メールアドレスの場合は、メールが届かないことが度々ありますのであらかじめ拒否設定等の解除をお願いします
※1～2日経っても当方からの返信メールが来ない場合はお問い合わせフォームでご連絡ください。
ご職業

※


　会社員
　学生
　その他
学校名



＊学生の方はご記入ください。
取得希望車種



　普通MT
　普通AT
　準中型
　中型
　大型二輪MT（バイク）
　大型二輪AT（バイク）
　普通二輪MT（バイク）
　普通二輪AT（バイク）
　小型二輪MT（バイク）
　小型二輪AT（バイク）
　普通二種MT
　普通二種AT
限定解除



　普通AT
　準中5ｔ
　準中5ｔAT
　中型8ｔ
　その他
ペーパードライバー講習
外国免許切り替え


希望車種
　普通ＭＴ
　普通ＡＴ
　外免切替
所持免許

※お手元にある免許証を確認しながら、チェックをお願いします。


　なし・原付
　普通MT
　普通AT
　準中型
　準中５ｔ
　中型
　中型８ｔ
　大型二輪
　普通二輪
　小型二輪
　普通二種MT
　普通二種AT
　その他
所持免許有効期限


免許有の場合　有効期限（ｙｙｙｙ/ｍｍ/ｄｄ）
免許履歴

※

過去に免許を取得したことがある。
　いいえ
　はい

※

過去に行政処分を受けたことがある。
　いいえ
　免許取り消し
　免許停止
　無免許運転
身体要件

※

視力は右0.3左0.3両0.7以上ある。
　いいえ
　はい
　矯正すればある

※

突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある。
　いいえ
　はい

※

身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある。
　いいえ
　はい

※

適性相談を受けた。
　いいえ
　はい
新型コロナウィルス感染拡大防止に関しての事前確認事項

※

●ご本人について
過去2週間以内に自身が新型コロナウイルスに感染した
　いいえ
　はい

※

過去１週間以内に咳・喉の痛み、及び37.5度以上の体温があった
　いいえ
　はい

※

●ご家族や同居人について
過去2週間以内に家族や同居人で新型コロナウイルス感染者がいた
　いいえ
　はい

※

過去１週間以内に家族や同居人で濃厚接触者がいた
　いいえ
　はい
誓約事項

※

●申込から入所までに上記のいずれかに該当する場合、感染予防のため、入所をお断りすることを了解する
　はい
　いいえ

※

●事前確認事項に虚偽があった場合、退所及び損害賠償を請求されることを了解する
　はい
　いいえ

※

●来所時に毎回検温等の確認をし、発熱があった場合は即時帰宅に応じることを了解する
　はい
　いいえ

※

●来所時は必ずマスクを着用して通学し、必要以外はマスクを外さないことを約束する
　はい
　いいえ

※

●来所時に虚偽の申告をしたり当所の指示に従わなかった場合、退所及び損害賠償請求することを了解する 。
　はい
　いいえ
入所希望時期

※日付をご記入下さい

※入所日は毎週水･土曜日、二種は日曜日です。
日付のご入力がない場合は、最短入所日をご案内致します。
予約コースの希望

※

※予約コースの内容は、☑こちらをご確認ください。
　通常予約
　エクスプレス(要予約)
科学大生限定スペシャルプラン
＊現在千葉科学大学に在籍中の方限定


　＃友情しか勝たん‼（準中・普通車限定）
　ライダースパッケージ（二輪車限定）
通学交通手段

※

※送迎バスルートは、こちらをご覧ください。
https://choshitaiyo-ds.com/schedule/index.html
※個別送迎に関してはCコースをご確認ください。
　送迎バス
　個別送迎
　JR
　家族送迎
　自転車
　徒歩
　その他
お支払い方法

※

各お支払い方法の説明はコチラでご確認ください。
コンビニ払い、ペイジー払いをお選びの方は「info@choshitaiyo-ds.com」からのメールを受信可能な状況にしてください。
※お支払いに必要な案内はメールで行います。
※メールアドレスはGmailなどパソコンのアドレスをご指定ください。
※docomoなどの携帯メールアドレスという方は、あらかじめ拒否設定等の解除をお願いします。
※1～2日経ってもお支払い案内のメールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください。
　 銀行振込（現金一括払い）
　 コンビニ払い（現金一括払い／30万円を超える場合はペイジー払い対応）
　 クレジットカード払い
　 全額ローン（分割払い※ローンはエポスカードとの契約です）*
　 頭金を設定し残額ローン（分割払い※ローンはエポスカードとの契約です）*


*「頭金を設定し残額をローン」をご選択の場合、頭金の支払方法を選択ください。
　銀行振込
　コンビニ払い
　クレジットカード払い


*「頭金を設定し残金をローン」 を選択の場合、頭金の設定額を以下にご記入ください。
※ご記入がない場合は全額でのローン審査となりますのでご注意ください。
オンライン学科受講

※　＊一部教室での教習あり

□ ← こちらのリンクから注意事項を確認・了承の上お申し込みください。
　確認した
　確認していない


オンライン学科受講を
　希望する
　希望しない
質問・備考


当校を何でお知りになりましたか

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　営業訪問やパンフレット等
　ネット検索
　当校卒業生による口コミや紹介
　キャンペーン期間だったから
当校を知った理由詳細(複数可)
　以前に卒業した
　在校生・卒業生からの紹介
　家族の紹介
　職員の紹介
　ホームページやSNS
　チラシや郵便物
　地元にあるから
　その他
紹介者氏名
＊紹介を受けた方は必ずご入力ください。


在校生・卒業生・その他
ご自身以外に同日入所される方のお名前
＊ご自身以外に同じ日に一緒に入所される方がいる場合はその方のお名前をご入力ください。




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