銚子大洋自動車教習所

: 千葉県銚子市長塚町3-654

この度は「WEB運転免許取得の申し込み」をご検討頂きましてありがとうございます。

お申し込みを頂く方は　　　　

・規約事項
 ・支払い方法について
 ・入所手続きについて

を必ずご確認の上、下記フォームよりお申込みをお願い致します。

*は必須項目です。　

お名前（漢字） ※

お名前（フリガナ） ※

生年月日 ※: 元号/月/日　（昭和・平成ｙｙ/ｍｍ/ｄｄ）

年齢 ※

性別 ※: 　男性

　女性

国籍 ※　＊外国籍の方はパスポート・登録証明書及び住民登録原票記載事項証明書が必要です。　なお、住民登録期間が残り6ヶ月必要となります。: 　日本

　日本以外

郵便番号 ※

現住所 ※　＊郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください。「番地」「号」などの字を略さず、住民票に記載されているとおりに記入をお願いします。

住民票住所 ＊現住所と住民票の住所が異なる場合のみ　ご記入ください。

お電話番号1（本人） ※　携帯電話など確実に連絡の取れる番号をハイフン（-）を入れてご入力ください。

お電話番号2（家族） ＊念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご入力ください。

電話連絡可能時間帯

メールアドレス ※: 「info@choshitaiyo-ds.com」からのメールが受信可能なアドレスをご記入ください(Gmailなどパソコンのメールアドレスをおすすめします)
※docomoなど携帯メールアドレスの場合は、メールが届かないことが度々ありますのであらかじめ拒否設定等の解除をお願いします
※1～2日経っても当方からの返信メールが来ない場合はお問い合わせフォームでご連絡ください。

ご職業 ※: 　会社員

　学生

　その他

学校名: ＊学生の方はご記入ください。

取得希望車種: 　普通MT

　普通AT

　準中型

　中型

　普通二種MT

　普通二種AT

　大型二輪MT

　大型二輪AT

　普通二輪MT

　普通二輪AT

　小型二輪MT

　小型二輪AT

限定解除: 　普通AT

　準中5ｔ

　準中5ｔAT

　中型8ｔ

　その他

ペーパードライバー講習 外国免許切り替え: 希望車種

　普通ＭＴ

　普通ＡＴ

　外免切替

所持免許 ※お手元にある免許証をみながら、チェックをお願いします。: 　なし・原付

　普通MT

　普通AT

　準中型

　準中５ｔ

　中型

　中型８ｔ

　普通二種MT

　普通二種AT

　大型二輪

　普通二輪

　小型二輪

　その他

所持免許有効期限: 免許有の場合　有効期限（ｙｙｙｙ/ｍｍ/ｄｄ）

免許履歴 ※: 過去に免許を取得したことがある。

　いいえ

　はい

※: 過去に行政処分を受けたことがある。

　いいえ

　免許取り消し

　免許停止

　無免許運転

身体要件 ※: 視力は右0.3左0.3両0.7以上ある。

　いいえ

　はい

　矯正すればある

※: 突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある。

　いいえ

　はい

※: 身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある。

　いいえ

　はい

※: 適性相談を受けた。

　いいえ

　はい

新型コロナウィルス感染拡大防止に関しての事前確認事項 ※: ●ご本人の最近2週間の行動について

　当てはまらない

　海外渡航歴がある

　ライブハウスへの立ち入り

　3密が懸念されるような施設への立ち入り
（クラブ等飲食店、カラオケボックス等）

　千葉県外への移動

※: ●ご本人の最近2週間の体調等について
37.5度以上の体温があった

　いいえ

　はい

　４日以上

※: ●ご家族や同居人について
新型コロナウイルス感染者濃厚接触者がいた

　いいえ

　はい

※: PCR検査を受けている人がいた

　いいえ

　はい

誓約事項 ※: ●申込から入所までに上記の内容に変更があった場合は入所できないことを了解する。

　はい

　いいえ

※: ●事前確認事項に虚偽があった場合、退所及び損害賠償を請求することを了解する。

　はい

　いいえ

※: ●来所時に毎回検温等の確認をし、発熱があった場合は即時帰宅に応じることを了解する。

　はい

　いいえ

※: ●来所時は必ずマスクを着用して通学し、必要以外はマスクを外さないことを約束する。

　はい

　いいえ

※: ●来所時に虚偽の申告をしたり当所の指示に従わなかった場合、退所及び損害賠償請求することを了解する。

　はい

　いいえ

入所希望時期 ※: ※入所日は毎週水･土曜日、二種は日曜日です。
ご希望の時期に近い入所可能日をご案内致します。

予約コースの希望 ※: ※予約コースの内容は、HPをご覧ください。

　通常予約

　エクスプレス(要予約)

通学交通手段 ※: ※送迎バスルートは、こちらをご覧ください。
https://choshitaiyo-ds.com/schedule/index.html
※個別送迎に関してはCコースをご確認ください。

　送迎バス

　個別送迎

　JR

　家族送迎

　自転車

　徒歩

　その他

お支払い方法 ※: 各お支払い方法の説明はコチラでご確認ください。
コンビニ払い、ペイジー払いをお選びの方は「info@choshitaiyo-ds.com」からのメールを受信可能な状況にしてください。
※お支払いに必要な案内はメールで行います。
※メールアドレスはGmailなどパソコンのアドレスをご指定ください。
※docomoなどの携帯メールアドレスという方は、あらかじめ拒否設定等の解除をお願いします。
※1～2日経ってもお支払い案内のメールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください。

　銀行振込（現金一括払い）

　コンビニ払い（現金一括払い／30万円を超える場合はペイジー払い対応）

　クレジットカード払い

　キャッシュレス払い（一括払い）
　　※事前にご来所頂いての手続きになります。

　ローン（分割払い）*

: *ローンの方は、設定金額について以下を選択してください。
※ローンは「エポスカード」との契約になります。

　全額ローン

　頭金を設定し残額をローン

: *上記で「頭金を設定し残金をローン」を選択の場合、頭金の設定額を以下にご記入ください。
※未定の場合は「金額未定」とご記入ください。（その場合、頭金が決まり次第のローン審査になります）
※ご記入がない場合は全額でのローン審査となりますのでご注意ください。

オンライン学科受講 ※　＊一部教室での教習あり: □ ← こちらのリンクから注意事項を確認・了承の上お申し込みください。

　確認した

　確認していない

: オンライン学科受講を

　希望する

　希望しない

質問・備考

当校を何でお知りになりましたか ※: 　営業訪問やパンフレット等

　ネット検索

　当校卒業生による口コミや紹介

　キャンペーン期間だったから

当校を知った理由詳細(複数可): 　以前に卒業した

　在校生・卒業生からの紹介

　家族の紹介

　職員の紹介

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　その他

紹介者氏名 ＊紹介を受けた方は必ずご入力ください。: 在校生・卒業生・その他

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